Schulter impingement
Schulterimpingement: Was Sie wissen müssen und wie Sie es behandeln können
Erfahren Sie mehr über die häufigsten Ursachen und die besten Behandlungsmöglichkeiten
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Patientin, Patient und/oder (Fach)Arzt,
Auf dieser Seite möchten wir Ihnen einen umfassenden Überblick über das Thema "Schulterimpingement-Syndrom" und die damit verbundenen Herausforderungen geben. Zudem werden wir unser spezifisches Vorgehen und unsere bewährten Behandlungsmethoden detailliert erläutern. Dabei stützen wir uns ausschließlich auf wissenschaftlich fundierte Studien und unsere langjährige Praxiserfahrung. Unser Ziel ist es, Ihnen bereits im Vorfeld eine bessere Orientierung zu bieten, damit Sie eventuelle Fragen und Unsicherheiten klären und ein tieferes Verständnis für diese Diagnose entwickeln können.
Der Begriff "Impingement" stammt aus dem Englischen und bedeutet "Einklemmung". Dieser Ausdruck wird häufig verwendet, um Schulterschmerzen beim Heben des Arms zu beschreiben. Beim "Impingement-Syndrom" handelt es sich um Schmerzen und Beschwerden, die entstehen, wenn Gewebe wie Muskeln, Sehnen oder Schleimbeutel in der Schulter eingeklemmt werden.
Auf dieser Seite werden Sie erfahren, warum der Begriff "Impingement" möglicherweise nicht die beste Wahl ist, um die Ursachen von Schulterschmerzen zu beschreiben, warum eine Operation bei einem diagnostizierten Impingement-Syndrom oft nicht notwendig ist und wie Sie es schaffen können, trotz eines Impingement-Syndroms Ihre Schmerzen zu lindern und langfristig eine bessere Beweglichkeit zu erreichen.
Die Anatomie
Die Schulter ist ein raffiniert aufgebautes Gelenk, bestehend aus einem Komplex von vier verschiedenen Gelenken:
- Das Glenohumeralgelenk: Dies ist die Verbindung zwischen Oberarm und Schulterblatt. Der Kopf des Oberarms und die Schulterpfanne sind durch die Schulterkapsel verbunden, die auch als Rotatorenmanschette bezeichnet wird. Diese Manschette besteht aus kleinen Muskeln, die entscheidend dafür sind, den Schulterkopf in der Pfanne zu halten und Stabilität zu gewährleisten.
- Das AC-Gelenk: Dieses Gelenk verbindet das Schulterdach (Acromion) mit dem Schlüsselbein (Clavicula).
- Das SC-Gelenk: Dies ist die Verbindung zwischen dem Brustbein (Sternum) und dem Schlüsselbein (Clavicula).
- Das scapulothorakale Gelenk: Diese Verbindung besteht zwischen dem Schulterblatt (Scapula) und dem Brustkorb (Thorax). Das Schulterblatt wird durch die Muskeln des oberen Rückens befestigt.
Wie kommt es zu dieser Problematik?
Beim Impingement-Syndrom der Schulter tritt ein provozierter Schmerz auf, der durch Strukturen im sogenannten „subakromialen Raum“ verursacht wird. Dieser Raum befindet sich zwischen dem Schulterdach (Acromion) und dem Schulterkopf.
Obwohl dieser Raum relativ klein ist – bei Männern durchschnittlich etwa 10 mm (7-14 mm) und bei Frauen etwa 9,5 mm (7-12 mm) – beherbergt er dennoch zahlreiche wichtige Strukturen. Dazu gehören die Rotatorenmanschette, der Schleimbeutel, die Bizepssehne und das Labrum (ein knorpeliges Gewebe, das die Gelenkpfanne umrahmt).
Warum der Begriff „Impingement“ nicht zutreffend ist und die Ursache der Beschwerden nicht erklärt
Neueste Studien haben gezeigt, dass sich die Größe des subakromialen Raumes bei Patienten mit und ohne Schulterbeschwerden nicht unterscheidet und eine (operative) Erweiterung dieses Raumes keinen Einfluss auf die Verbesserung von Schulterschmerzen oder -funktion hat. Weitere Informationen zu operativen Behandlungsweisen finden Sie hier.
Ein klassisches Symptom des sogenannten Impingement-Syndroms ist der "Painful Arc". Dieser Begriff beschreibt eine Schmerzprovokation beim seitlichen Heben des Armes im Winkel von 60-120 Grad. Man ging davon aus, dass die Sehnen der Rotatorenmanschette in diesem Bereich maximal eingeklemmt werden. Studien zeigen jedoch, dass die Sehnen der Rotatorenmanschette bereits bei geringer seitlicher Armhebung unter das Schulterdach gleiten. Bereits ab 70 Grad Hebung ist eine Einengung somit nicht mehr möglich.
Ein weiteres Argument dafür, dass das Impingement-Syndrom nicht die Ursache der Beschwerden erklärt, ist die Studienlage, die belegt, dass in neutraler Position (Arme hängen seitlich am Körper) eine größere Kompression der Rotatorenmanschette vorliegt als bei einer seitlichen Armhebung von 90 Grad. Diese Kompression in neutraler Position führt sogar zu einer stark reduzierten Durchblutung der Rotatorenmanschette.
Weitere Artikel auch unter:
Verringerte Blutdurchfluss in einer neutralen Position.
Erhöhte Blutdurchfluss während seitlicher Armhebung.
Ein Impingement-Syndrom ist keine eigenständige medizinische Diagnose. Der Begriff wird verwendet, um einen biomechanischen Effekt zu beschreiben, der in verschiedenen Bewegungsbereichen auftreten kann, wie zum Beispiel bei gebeugten Knien, Ellbogen oder Fingern. Es ist wichtig zu betonen, dass wir nicht automatisch von einem Finger- oder Ellbogen-Impingement sprechen, um Schmerzen während der Bewegung zu erklären.
Interessanterweise hat eine Studie gezeigt, dass Personen mit einem größeren subakromialen Raum oft stärkere und größere Muskeln und Sehnen in der Rotatorenmanschette haben. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Gesundheit der Rotatorenmanschette die Größe dieses Raumes bestimmt, nicht umgekehrt. Eine starke und gesunde Rotatorenmanschette könnte daher dazu beitragen, dass der subakromiale Raum größer wird.
Die Diagnostik
Obwohl ein Impingement-Syndrom oder eine Einklemmung unter dem Schulterdach nicht zwangsläufig die Ursache von Schmerzen darstellt, können Strukturen im subacromialen Raum dennoch Schmerzen verursachen. Daher ist der Begriff „subacromialer Schmerz“ in diesem Zusammenhang angemessener. Zu den häufigsten Auslösern von Schmerzen im subacromialen Raum gehören:
Die Rotatorenmanschette.
Die Rotatorenmanschette kann durch verschiedene Faktoren gereizt werden, was langfristig zu einer sogenannten „Tendinopathie“ der Rotatorenmanschette führen kann. Eine Tendinopathie ist eine nicht-entzündliche Sehnenerkrankung, die meist durch Degeneration (Abnutzung), Überlastung oder eine verringerte Belastbarkeit verursacht wird.
Bei einer Tendinopathie werden die Sehnenzellen gestresst und beginnen, mehrere Moleküle (Proteoglykane) zu produzieren, die Wasser in die Sehne ziehen. Dadurch schwillt die Sehne an und verdickt sich, was zu einer Störung der Bindegewebsfasern führt und einen Reparaturprozess auslöst. Verschiedene Faktoren können eine Tendinopathie beeinflussen:
- Externe Faktoren wie Umweltbedingungen, berufliche Tätigkeiten, Hobbys, Sport und frühere Verletzungen.
- Interne Faktoren wie Genetik, Übergewicht, entzündliche, metabolische, endokrine und psychologische Faktoren.
Ein weiteres häufiges Phänomen der Rotatorenmanschette ist der Riss. Viele glauben, dass bei einem Riss der Rotatorenmanschette nur eine Operation helfen kann, ansonsten müssten Schmerzen und eine anhaltende Beeinträchtigung akzeptiert werden. Wir sind jedoch der Überzeugung, dass dies nicht zwangsläufig der Fall ist.
Es ist wichtig zu beachten, dass Risse der Rotatorenmanschette durchaus häufig vorkommen können, besonders bei Menschen ab dem 50. Lebensjahr, und oft keine Symptome oder Schmerzen verursachen. Sie sollten daher ähnlich wie Falten oder graue Haare als natürlicher Prozess betrachtet werden, der mit dem Altern einhergeht.
Diese Erkenntnis wird jedoch oft nicht deutlich kommuniziert an Patienten in dieser Altersgruppe, die unter Schulterschmerzen leiden oder bereits einen Rotatorenmanschettenriss diagnostiziert bekommen haben. Sichtbare Risse in der Manschette können bereits lange vorhanden sein, bevor verschiedene Symptome auftreten, insbesondere wenn kein plötzlicher Beginn oder kein Trauma vorliegt. Daher ist es möglich, dass der Riss nicht die direkte Ursache für die aktuellen Schmerzen und Probleme darstellt. Es wird vermutet, dass Betroffene möglicherweise ähnliche Risse in ihren nicht schmerzenden Schultern zeigen könnten.
Für Betroffene kann die Nachricht über einen Rotatorenmanschettenriss zunächst sehr beunruhigend sein und Unsicherheit hervorrufen, abhängig von der Schwere des Risses. Um Menschen mit einem solchen Riss zu unterstützen, müssen wir klarstellen, dass Sehnen unterschiedliche Formen haben können. Viele Menschen denken, Sehnen seien wie seilartige Strukturen, wie etwa Achillessehnen oder Fingersehnen. Tatsächlich variieren Sehnen in Form und Größe erheblich, von langen, dünnen seilartigen Strukturen bis hin zu kurzen, dicken und flachen Sehnen wie bei der Rotatorenmanschette. Die vier Sehnen der Rotatorenmanschette sind einzigartig, da sie miteinander verbunden sind und eine große, breite, flache Struktur um den Oberarmkopf bilden (siehe unteres Bild, markiert in Rot). Ein Riss in der Rotatorenmanschette bedeutet also ein Loch in dieser breiten, flachen Sehne, ähnlich wie ein Loch in einer großen Decke. Ein solches Loch macht die gesamte Decke jedoch nicht unbrauchbar.
Natürlich hängt dies immer individuell von der Größe und Lage des Risses ab, jedoch treten die meisten Risse der Rotatorenmanschette in der Supraspinatussehne und im Bereich des Halbmondes (als „Crescent“ im oberen Bild markiert) auf. Diese Risse lassen sich oft leicht ohne operative Eingriffe behandeln und führen nicht zwangsläufig zu einem Leben mit Schmerzen oder Einschränkungen. Weitere Informationen zur Behandlung finden Sie weiter unten.
Die Schleimbeutel
Schleimbeutel befinden sich an verschiedenen Stellen im Körper, wo Muskeln und Sehnen aneinander vorbeigleiten. Ein Schleimbeutel ist ein mit Flüssigkeit gefüllter Sack, der sich zwischen Muskeln, Knochen und Sehnen befindet, um Bewegungen möglichst reibungslos zu gestalten. In der Schulter befindet sich der größte Schleimbeutel ähnlich einem Blatt zwischen den Muskeln der Rotatorenmanschette und dem oberflächlicheren Deltoideus-Muskel (dem großen Schultermuskel).
Schleimbeutel befinden sich an Stellen im Körper, wo Muskeln und Sehnen gegeneinander gleiten. Diese mit Flüssigkeit gefüllten Säcke dienen dazu, Bewegungen reibungslos zu gestalten. In der Schulter liegt der größte Schleimbeutel wie ein Blatt zwischen den Muskeln der Rotatorenmanschette und dem oberflächlichen Deltoideus-Muskel.
Schleimbeutelentzündung
Eine Schleimbeutelentzündung kann durch einen Sturz auf die Schulter oder plötzliche Aktivitäten im Sport oder Alltag ausgelöst werden. Dabei schwillt der Schleimbeutel an, was mittels Ultraschall nachgewiesen werden kann. Studien zeigen jedoch, dass eine Verdickung oder ein Erguss allein nicht zwangsläufig mit Schmerzen oder eingeschränkter Funktion einhergeht. Eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) tritt nie isoliert auf, sondern ist oft mit gereizten Sehnen der Rotatorenmanschette oder der Bizepssehne kombiniert.
Vergleich mit Hautschwielen
Man kann den Schleimbeutel mit alltäglichen Hautschwielen vergleichen: Bei plötzlicher Überlastung können schmerzhafte Blasen entstehen, die bei kontrollierter Steigerung der Belastung zu einer schmerzlosen Verhärtung und Schutzschicht führen. Ähnlich verhalten sich Schleimbeutel.
Behandlung mit Kortison
Häufig wird eine Schleimbeutelentzündung mit Kortison behandelt, jedoch tötet Kortison auch Sehnenzellen. Studien zeigen, dass eine subacromiale Kortison-Injektion nicht effektiver ist als Placebo.
Kalkablagerungen
Kalkablagerungen zwischen Schulterdach und -kopf werden oft mittels Röntgen oder Ultraschall diagnostiziert. Viele Ablagerungen verursachen keine Symptome, während größere und dichtere Ablagerungen häufiger bei Patienten mit hohem BMI Schmerzen verursachen.
Das Labrum
Das Labrum, ein Knorpelring an der Schulterpfanne, erhöht deren Tiefe und dient als Ansatz für die Sehne des langen Bizepskopfes. Eine häufige Labrumverletzung ist die SLAP-Läsion, die oft bei Menschen ab 30 auftritt und oft keine Symptome verursacht.
Die Bizepssehne
Die Sehne des langen Bizepskopfes, die direkt am Labrum ansetzt, ist oft in Verletzungen der Rotatorenmanschette oder des Labrums involviert und schwer zu diagnostizieren, da symptomfreie Fälle häufig vorkommen.
Die Mythen
"Meine Körperhaltung ist der Grund für meine Schulterbeschwerden."
OPERATION? JA ODER NEIN?
Trotz der großen anatomischen Variabilität bei Menschen wird diese Vielfalt oft fälschlicherweise als Ursache bestimmter Symptome angesehen:
Wie bereits erwähnt, wird oft angenommen, dass der Raum zwischen dem Schulterdach und dem Schulterkopf für die Beschwerden verantwortlich ist. Studien zeigen jedoch, dass dieser Raum nicht direkt mit Schmerzen oder einer eingeschränkten Funktion zusammenhängt. Häufig wird versucht, diesen Raum durch eine Dekompressionsoperation zu vergrößern. Obwohl diese Art der Operation eine berichtete Erfolgsquote von 80% hat, zeigen Studien, dass sie nicht effektiver ist als eine Placebo-Operation. Selbst wenn der vermeintlich zu kleine Raum zwischen dem Schulterdach und dem Schulterkopf für die Schulterschmerzen verantwortlich wäre, ist eine operative Lösung nicht zwingend erforderlich, da gut trainierte Muskeln der Rotatorenmanschette in Verbindung mit einem größeren subacromialen Raum stehen. Durch gezieltes Training der Rotatorenmanschette kann dieser Raum möglicherweise effektiv optimiert werden.
In einer Studie mit 313 Probanden, die ein „Impingement“ hatten, wurden Dekompressionsoperationen mit Gelenkspiegelungen (Scheinoperationen ohne operative Eingriffe) und keiner Behandlung verglichen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Operationsarten festgestellt, und die Unterschiede zwischen den Operationen und keiner Behandlung waren klinisch nicht relevant.
Zusätzlich wird oft angenommen, dass der Winkel des Schulterdachs für Schulterbeschwerden verantwortlich ist, insbesondere bei Typ II und III (siehe Bild), wo er durch eine Operation korrigiert werden könnte. Studien zeigen jedoch, dass der Winkel des Schulterdachs nicht mit Pathologien der Rotatorenmanschette in Verbindung steht.
Typ I: flach
Typ II: gebogen
Typ III: krumm
Was können Sie von uns als Patient oder Arzt erwarten?
Jeder neue Patient erwartet zu Beginn der ersten Therapiesitzung ein ausführliches Anamnesegespräch mit einem unserer Therapeuten, um relevante Informationen für die Therapie zu evaluieren und mögliche Kontraindikationen oder „Red Flags“ auszuschließen. Anschließend führt der Therapeut eine gründliche Untersuchung durch, um den aktuellen Rehabilitationsstand präzise festzulegen.
Gemeinsam mit dem Patienten erstellen wir ein individuelles Anforderungsprofil, das speziell auf die täglichen Anforderungen im Leben des Patienten abgestimmt ist. Ziel ist es, einen klar objektiv definierten IST-Standpunkt zu ermitteln und mittels erster Planungen den angestrebten Soll-Stand zu formulieren. Dieser Prozess wird durch die Therapie begleitet, kontinuierlich überwacht und bewertet, um jederzeit den aktuellen Leistungsstand des Patienten zu erfassen.
Um diese Methodik effizienter zu gestalten und das volle Potenzial aus der Behandlung zu schöpfen, bieten wir optional die Möglichkeit einer erweiterten Therapiedauer an. Ziel dieser Zusatzleistung ist es, unser Behandlungspotenzial voll auszuschöpfen, eine qualitativ hochwertige Therapie zu gewährleisten und das Therapieergebnis zu optimieren. Dadurch können unsere Therapeuten noch effizienter im Therapieprozess arbeiten.
Wie bereits erwähnt, gibt es mehrere Probleme im subakromialen Bereich, die auftreten können (wichtig ist zu betonen, dass wir nicht alle, sondern nur die häufigsten Probleme beschrieben haben). Für diese gibt es keine universelle Lösung, da jedes Problem einen individuellen Ansatz erfordert. Dennoch gibt es bestimmte Grundansätze, die jeder Therapie innewohnen. Wir werden Sie daher über Ihr spezifisches Problem informieren, Ihnen optimale Handlungsstrategien aufzeigen und gemeinsam mögliche Fragen oder Unsicherheiten klären.
Generell versuchen wir bei jeglichen Problemen, die Aktivität sowohl im Alltag als auch während der Therapie so gut wie möglich zu fördern. Ziel ist es, die Beweglichkeit und Belastbarkeit aufzubauen, um die Schmerzen zu reduzieren. Dieser Ansatz hat auch einen positiven Einfluss auf mögliche Ängste und das Selbstvertrauen, was sich zusätzlich positiv auf Schmerzen und Beweglichkeit auswirkt.
Zusätzlich prüfen wir, ob Faktoren die Regeneration beeinträchtigen könnten. Dazu gehören sowohl lokale Faktoren wie eingeschränkte Beweglichkeit des Schultergürtels und/oder des oberen Rückens als auch allgemeine Faktoren wie die Gesundheit, der Ernährungszustand, der Regenerationsstatus und mögliche Entzündungsfaktoren. Obwohl passive Therapien wie Massage, manuelle Therapie oder Osteopathie selten eingesetzt werden, können sie als zusätzliche Maßnahme einen Mehrwert bieten.
Werfen wir noch einmal einen genaueren Blick auf die Strukturen, die häufig für subakromiale Schmerzen verantwortlich sind.
Die Rotatorenmanschette: Es gibt verschiedene mögliche Probleme, die von einer einfachen Reizung bis hin zu einer Tendinopathie oder einem Sehnenriss variieren können. Je nach Problem erfordert dies eine leicht variierende Vorgehensweise. Wichtig ist jedoch bei allen Behandlungsansätzen, dass die Rotatorenmanschette gezielt trainiert wird. Dies fördert die Durchblutung, erhöht die Belastbarkeit und reduziert potenzielle Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Ängste.
Es gibt einige Missverständnisse über die Rotatorenmanschette und ihr Training. Häufig wird der Fokus auf Außenrotationsübungen gelegt, da die Rotatorenmanschette diese Bewegung ermöglicht. Ihre Hauptfunktion jedoch liegt in der Zentrierung des Oberarmknochens in der Gelenkpfanne des Schultergelenks, was sie bei seitlichen Armhebungen und -streckungen aktiviert. Es gibt nicht die eine beste Übung für die Rotatorenmanschette, daher ist es wichtig, alle Schulterbewegungen in das Therapie- und Trainingsprogramm einzubeziehen, wie z.B. Front- und Seitendrücken, Schulter- und Bankdrücken, Überzüge und Rudern. Im Laufe der Zeit sollten Bewegungsumfang, Belastung und Geschwindigkeit kontinuierlich gesteigert werden.
Viele Patienten mit einem Rotatorenmanschettenriss befürchten, dass der Riss größer wird, wenn sie die Schulter bewegen. Bewegung und Training können jedoch dazu beitragen, die Funktion und Elastizität der umliegenden Gewebe zu verbessern, was zu einer erhöhten Beweglichkeit und einer Verringerung der Schmerzen führt. Es gibt nur begrenzte Belege dafür, dass sich ein Rotatorenmanschettenriss durch Bewegung verschlimmert oder vergrößert.
Schleimbeutel: Bei Beschwerden in der Schulter, die auf eine Schleimbeutelentzündung hinweisen, wird zunächst Ruhe empfohlen, Überkopfbewegungen sollten vorübergehend vermieden werden, ebenso wie das Liegen auf der betroffenen Seite. Wenn die Schleimbeutel akut gereizt ist und eine "Blase" bildet, benötigt das Gewebe Zeit und Ruhe zur Regeneration, ähnlich wie bei einem Hautschwielen.
Schleimbeutel sind adaptive Gewebe, die auf körperliche Aktivität und Belastung reagieren. Durch schrittweise Steigerung der Aktivität können sich die Schleimbeutel schmerzfrei anpassen. Zu schnelle und zu intensive Bewegungen können jedoch oft zu Schmerzen führen.
Eine Studie mit Schwimmern hat gezeigt, dass das Schwimmvolumen zu einer Verdickung der Schulterschleimbeutel führen kann, ohne jedoch eine Verbindung zu Schulterschmerzen festzustellen.
Nach einer Ruhephase ist es wichtig, die Schulteraktivität durch gezieltes Training und Coaching langsam zu steigern, um ähnlich wie bei Schwimmern "Schwielen" zu entwickeln. Dies erhöht die Belastbarkeit der Schleimbeutel und kann zukünftige Probleme verhindern. Zudem prüfen wir, ob Faktoren vorliegen, die die Regeneration behindern könnten, wie eingeschränkte Beweglichkeit des Schultergürtels und/oder des oberen Rückens. Nach der akuten Phase können wir beurteilen, ob ein Kraftdefizit besteht, das durch gezieltes Training behoben werden muss.
Fazit
Individuelle Therapie für subakromiale Schulterschmerzen
Die Behandlung subakromialer Schulterschmerzen erfordert eine differenzierte Herangehensweise, da verschiedene Strukturen wie die Rotatorenmanschette und der Schleimbeutel betroffen sein können. Durch gezieltes Training der Rotatorenmanschette lässt sich die Durchblutung verbessern und die Belastbarkeit erhöhen, was zu einer Reduktion von Bewegungseinschränkungen und Schmerzen führt. Es ist wichtig, alle Schulterbewegungen in das Therapieprogramm einzubeziehen, um eine ganzheitliche Rehabilitation zu gewährleisten. Bei Schleimbeutelentzündungen ist zunächst Ruhe geboten, gefolgt von einer schrittweisen Aktivitätssteigerung, um die Anpassungsfähigkeit der Schleimbeutel zu fördern und zukünftige Probleme zu vermeiden. Diese individualisierten Therapieansätze tragen dazu bei, die Funktion der Schulter zu optimieren und die Lebensqualität der Patienten nachhaltig zu verbessern.
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