Vordere Kreuzbandruptur

Ist die Rückkehr zum Sport ohne vorderes Kreuzband möglich?

Mythos und realistische Perspektiven.

Der Glaube, dass ein Wiedereinstieg in den Sport ohne vorderes Kreuzband unmöglich ist, wird durch mehrere Studien widerlegt:

Untersuchungen haben gezeigt, dass Athleten auch ohne VKB-Rekonstruktion erfolgreich zum Sport zurückkehren können. Ein bemerkenswertes Beispiel ist ein Fußballspieler der englischen Premier League, der nach einem nicht operativ behandelten VKB-Riss innerhalb von 8 Wochen wieder zum Sport zurückkehrte und über einen Zeitraum von 18 Monaten keine Probleme hatte. Ebenso erfolgreich war DeJuan Blair, ein Elitesportler, der mehrere Spielzeiten in der NBA für die San Antonio Spurs spielte, obwohl er keine vorderen Kreuzbänder in seinen Knien hatte.

Beratung und Überlegungen für die richtige Wahl.

Eine der entscheidendsten Fragen nach einer vorderen Kreuzbandverletzung ist die Entscheidung für oder gegen eine Operation. Unser Rat lautet: Es kommt darauf an. Ihr Orthopäde und Physiotherapeut werden Ihnen Ratschläge für Ihre Genesung geben, aber letztendlich liegt die Entscheidung bei Ihnen.

Für diejenigen, die sich für eine Operation entscheiden, ist es wichtig zu wissen, dass dies eine intensive Rehabilitationsphase von neun bis zwölf Monaten erfordert, mit durchschnittlich drei Physiotherapiesitzungen oder Trainingseinheiten pro Woche. Dies erfordert viel Engagement und Durchhaltevermögen, um die Rehabilitation erfolgreich abzuschließen. Wenn Sie wissen, dass Sie dies aufgrund von Arbeit oder Studium nicht bewältigen können, könnte eine Operation möglicherweise nicht die beste Option sein.

Die Entscheidung für oder gegen eine Operation hängt stark von Ihren individuellen Bedürfnissen und dem Grad der Instabilität ab, den Sie bei Ihren täglichen Aktivitäten erleben. In Sportarten, die viele Drehungen, Sprünge und Landungen erfordern (wie Fußball, Rugby, Hockey, Handball und Volleyball), wird normalerweise eine Operation empfohlen. Es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass es zwischen operativer und konservativer Behandlung nur geringfügige bis keine signifikanten Unterschiede gibt.

Studien zeigen, dass eine Phase der Prä-Rehabilitation (Trainingsvorbereitung) vor einer Operation zu besseren Ergebnissen führen kann im Vergleich zu einer alleinigen Operation. Bei Patienten mit voller Beweglichkeit, ohne Erguss im Knie und mit der Fähigkeit, auf einem Bein zu hüpfen, ist eine präoperative Rehabilitation mit intensivem Krafttraining und plyometrischen Übungen sicher und bietet Vorteile, die sich über mindestens zwei Jahre nach der Operation erstrecken können.

Für Sportarten, die keine großen Drehbewegungen, Sprünge und Landungen erfordern, wie Laufen, Radfahren, Schwimmen oder Fitness, kann eine konservative Behandlung eine gute Alternative sein.

Auswahl des Transplantats und potenzielle Risiken

Während einer Kreuzbandplastik wird das vordere Kreuzband durch körpereigenes Sehnengewebe ersetzt, üblicherweise mittels arthroskopischer Operation. Als Transplantat stehen dem Patienten entweder Teile der Beugesehnen (Semitendinosus-/Graziles-Sehne) oder das mittlere Drittel der Patellasehne (unterhalb der Kniescheibe) bzw. die Quadrizepssehne (oberhalb der Kniescheibe) zur Verfügung. In seltenen Fällen kann ein Allograf (Spendersehne) oder ein synthetisches Material verwendet werden. Die Transplantate werden durch Bohrkanäle in den Unterschenkel- und Oberschenkelknochen eingeführt und dort fixiert.

Viele Studien haben die verschiedenen Transplantate verglichen, um deren Eignung für die Rekonstruktion zu bewerten. Dabei wurden vergleichbare Ergebnisse sowohl in klinischer als auch in funktioneller Hinsicht festgestellt. Generell sind alle genannten Sehnentransplantate entscheidend für die Kniestabilität, können aber auch Beschwerden durch die Entnahme verursachen. Ein Vorteil der Quadrizepssehne im Vergleich zu den Hamstringsehnen ist, dass die Entnahmestelle weniger Beschwerden und Schmerzen verursacht.

Kreuzbandplastiken mit Hamstringsehnen können zu Veränderungen der Muskelmerkmale führen, die die Kniebeuger kraft und die propriozeptive Wahrnehmung des Kniegelenks reduzieren können, was ein Risikofaktor für die Entwicklung von Kniegelenkarthrose darstellt. Die Verwendung einer Patellasehne-Plastik ist mit einer höheren Rate von Knorpelverlust und Arthrose in der Bildgebung verbunden, sowie mit biomechanischen Veränderungen und einem erhöhten Risiko von Patellafrakturen oder Patellarsehnenrupturen. Zusätzlich klagen viele Patienten über Schmerzen beim Knien und ein häufig auftretendes Streckdefizit von mehr als 5°.

Eine alternative Operationstechnik ist die Internal Brace. Hierbei wird das vordere Kreuzband erhalten, der Kreuzbandriss mit einer primären Naht versorgt und zusätzlich eine Brace aus einem Fiber Tape Faden zur Verstärkung und zum Schutz des Bandes eingesetzt. Dieses Operationsverfahren wird empfohlen, wenn zwischen der Verletzung und der Operation ein Zeitraum von bis zu vier Wochen liegt, insbesondere für proximale (obere) VKB-Rupturen.

Vorteile dieser Technik gegenüber der Rekonstruktion sind eine kürzere OP-Dauer, kleinere Bohrtunnel, das Wegfallen möglicher Beschwerden an der Entnahmestelle des Ersatzbandes, eine höhere Wahrscheinlichkeit, die propriozeptive Wahrnehmung des Gelenks zu erhalten, eine schnellere postoperative Rehabilitation und geringere Muskelkraftdefizite nach der Operation. Zusätzlich konnte durch das Internal Brace Verfahren die Ausreißkraft einer VKB-Naht gesteigert werden.

Die Studienlage zu diesem Verfahren ist jedoch noch ausbaufähig, weshalb es derzeit noch nicht standardisiert als Alternative zur Verfügung steht.

"Muss nach einer Operation eine Orthese getragen werden?

Eine Orthese wird in den ersten Wochen nach der Operation oft zur Stabilisation und zum Schutz des Transplantats verwendet. Die Effektivität dieses Ansatzes ist jedoch unzureichend belegt. Untersuchungen haben gezeigt, dass harte Rahmenorthesen die Aktivität der Beinmuskulatur negativ beeinflussen können, was sich wiederum auf die Gelenkstabilität auswirkt. Funktionelle Vorteile wie verbesserte Tiefensensibilität, Gleichgewicht und Koordination konnten durch den Einsatz einer Orthese nicht konsistent nachgewiesen werden. Zudem gibt es keine Evidenz dafür, dass eine Orthese das Risiko für erneute Verletzungen reduziert oder das postoperative Ergebnis verbessert."

"Wann kann mit dem Joggen wieder begonnen werden?

Das Joggen markiert einen bedeutenden Meilenstein im Rehabilitationsverlauf nach einer Kreuzbandoperation. Es stellt hohe Anforderungen an Kraft und neuromuskuläre Kontrolle. Die Entscheidung über den Beginn des Joggingtrainings basiert nicht auf Zeit, sondern auf spezifischen Kriterien. In der Regel erfolgt der Start zwischen der 8. und 16. Woche nach der Operation. Die Kriterien für das Laufbandtraining bei 8 km/h umfassen: Schmerzbewertung unter 2 auf einer Skala von 0-10, Abwesenheit von Schwellung oder Erguss im Knie, vollständige Streckung des Beins, mindestens 95% der Beugungsfähigkeit im Vergleich zur nicht betroffenen Seite, isometrische Kraftentwicklung der Kniebeuger und -strecker von mindestens 70% im Vergleich zur nicht betroffenen Seite sowie die erfolgreiche Durchführung funktioneller Tests wie Step-Ups, Ein-Bein-Sprünge und Ein-Bein-Squats."

"Wann kann ich wieder in den Sport/Wettbewerb zurückkehren?

Die durchschnittliche Rückkehr zum Sport erfolgt etwa nach 6 Monaten, zur Wettkampffähigkeit nach etwa 8 Monaten. Innerhalb der ersten 24 Monate nach der Verletzung ist das Risiko einer erneuten Verletzung erhöht, auch wenn das neue Transplantat noch nicht vollständig biologisch gereift und reorganisiert ist. Die Freigabe zur Rückkehr in den Sport erfolgt bei Erfüllung der erforderlichen RTC-Kriterien, obwohl eine gewisse biologische Anpassungsdauer berücksichtigt werden sollte."

1. Umfassende Anamnese und Untersuchung: Zu Beginn Ihrer Therapie führen wir ein detailliertes Anamnesegespräch durch, um relevante Informationen zu sammeln und potenzielle Kontraindikationen auszuschließen. Anschließend erfolgt eine gründliche klinische Untersuchung, um Ihren aktuellen Rehabilitationsstand genau zu bestimmen.

2. Individuelles Anforderungsprofil: Gemeinsam mit Ihnen erstellen wir ein individuelles Anforderungsprofil, das speziell auf Ihre Sportart oder Ihre alltäglichen Lebensanforderungen abgestimmt ist. Dies hilft uns, einen klaren IST-Zustand zu definieren und Ziele für Ihre Rehabilitation festzulegen.

3. Kontinuierliche Überwachung und Evaluation: Ihr Rehabilitationsfortschritt wird kontinuierlich überwacht, und unser Therapieplan wird regelmäßig neu bewertet und angepasst. Auf diese Weise stellen wir sicher, dass wir zu jedem Zeitpunkt über Ihren aktuellen Leistungszustand informiert sind und die Behandlung entsprechend optimieren können.

4. Erweiterte Therapiezeit: Für eine effiziente Behandlung bieten wir die Möglichkeit einer erweiterten Therapiezeit an. Dadurch können unsere Therapeuten intensiver mit Ihnen arbeiten und das volle Potenzial Ihrer Rehabilitation ausschöpfen, um eine qualitativ hochwertige Therapie zu gewährleisten.

5. Kriterien basierte Progression: Unser Rehabilitationsansatz basiert auf einer kriterienbasierte Methode und nicht auf rein zeitlichen Vorgaben. Jegliche Fortschritte in Ihrer Rehabilitation werden entsprechend Ihrer individuellen Leistungsfähigkeit und dem Wundheilungsprozess bewertet und gesteuert.

Diese strukturierte Methodik zielt darauf ab, Ihnen eine maßgeschneiderte und effektive Rehabilitation zu bieten, die auf Ihre spezifischen Bedürfnisse und Ziele zugeschnitten ist. Unsere kontinuierliche Überwachung und Anpassung gewährleistet, dass Sie bestmöglich unterstützt werden, um Ihre Rehabilitationsziele zu erreichen.

Kriterien basierte vs. zeitbasierte Rehabilitation

Die Wahl zwischen einer kriterienbasierten und einer zeitbasierten Rehabilitation kann erhebliche Auswirkungen auf den Genesungsprozess eines Patienten haben. Hier sind einige Unterschiede und Überlegungen:

Zeitbasiertes Voranschreiten:

1. Fokus auf den Zeitpunkt nach der OP/Verletzung: Zeitbasierte Pläne orientieren sich oft an typischen Heilungszeiten, die im Lehrbuch festgelegt sind. Dies kann jedoch stark von den individuellen Heilungszeiten abweichen, da jeder Patient unterschiedlich auf interne und externe Faktoren reagiert.

2. Generische Behandlungspläne: Diese Pläne sind oft standardisiert und berücksichtigen nicht die individuellen Bedürfnisse und Unterschiede der Patienten. Dies kann dazu führen, dass Patienten mit unterschiedlichem Heilungsverlauf und verschiedenen physiologischen Eigenschaften gleich behandelt werden.

Kriterien basiertes Voranschreiten:

1. Erreichung von Meilensteinen: Kriterien basierte Rehabilitation setzt klare Meilensteine, die erreicht werden müssen, bevor mit der nächsten Phase fortgefahren wird. Dies ermöglicht eine individuelle Anpassung des Rehabilitationsfortschritts basierend auf den tatsächlichen Fähigkeiten und Bedürfnissen des Patienten.

2. Messbarkeit und Früherkennung von Schwachstellen: Durch die kriterienbasierte Methode kann der aktuelle Leistungsstand des Patienten genau gemessen werden. Schwächen und potenzielle Probleme können frühzeitig erkannt und angegangen werden, was auch präventive Maßnahmen einschließt.

3. Individuelle Anpassung: Diese Art der Rehabilitation ermöglicht es, Programme spezifisch auf die Art der Verletzung und die individuellen Beschwerden eines Patienten abzustimmen. Das Monetarisieren des Fortschritts wird somit engmaschig und präzise durchgeführt.

Fazit: Eine zeitbasierte Rehabilitation kann zu generisch sein und vernachlässigt oft die Vielzahl von Faktoren, die den Genesungsprozess beeinflussen. Kriterien basierte Ansätze bieten eine präzisere und individuellere Herangehensweise, die besser auf die spezifischen Bedürfnisse und den Fortschritt jedes einzelnen Patienten eingeht. Diese Methode fördert nicht nur eine effektivere Genesung, sondern trägt auch zur Prävention von Komplikationen und zur Optimierung der langfristigen Ergebnisse bei.

Die Ligamentisierung eines Kreuzbandimplantats ist ein komplexer biologischer Prozess, bei dem das transplantierte Sehnengewebe nach und nach strukturelle und funktionelle Eigenschaften eines natürlichen Bandes annimmt. Hier sind die Hauptphasen dieses Umbauprozesses beschrieben:

1. Frühe Heilungsphase:

   • In dieser Phase erfährt das transplantierte Sehnengewebe im zentralen Bereich eine Nekrose (Zellsterben). Dies wird teilweise auf den Kontakt mit der Gelenkschmiere zurückgeführt, was zu funktionsbeeinträchtigenden Prozessen führen kann.

2. Proliferationsphase:

   • Während dieser Phase beginnt das transplantierte Gewebe, sich zu regenerieren und zu proliferieren. Dies bedeutet, dass Zellen aktiv sind und sich vermehren, um das beschädigte Gewebe zu ersetzen.

3. Maturationsphase:

   • In der Maturationsphase findet eine weitere Umstrukturierung des Gewebes statt, um die mechanischen Anforderungen eines Kreuzbandes zu erfüllen. Das Gewebe wird zunehmend straffer und widerstandsfähiger.

Wichtige Faktoren, die die erfolgreiche Ligamentisierung beeinflussen können, sind das Einwachsen neuer Blutgefäße in das transplantierte Gewebe. Eine ausreichende Gefäßversorgung ist entscheidend für die Sauerstoffversorgung und die Nährstoffzufuhr, die für die Zellregeneration notwendig sind.

Medikamentöse Behandlung:

• Nach der Operation sollte der Einsatz von NSAR (nicht steroidalen Antirheumatika) wie Ibuprofen und Diclofenac zurückhaltend erfolgen. Diese Medikamente können die Heilung des transplantierten Kreuzbandes negativ beeinflussen, insbesondere in der frühen Phase, indem sie entzündungsfördernde Prozesse hemmen.

Einfluss von Lebensstilfaktoren:

• Der Verzicht auf Alkohol und Nikotin ist für die Gesundheit des Transplantats entscheidend. Beide Substanzen können die Gefäßversorgung beeinträchtigen und somit die Heilung und Integration des Transplantats negativ beeinflussen.

Langfristige Anpassung des Implantats:

• Eine vollständige Angleichung des transplantierten Kreuzbandes an die strukturellen Eigenschaften eines natürlichen Kreuzbandes kann bis zu zwei Jahre dauern. Trotzdem bestehen weiterhin Unterschiede in der Verteilung der kollagenen Bindegewebsfasern im Vergleich zum natürlichen Kreuzband.

Diese Erkenntnisse unterstreichen die Komplexität und die langfristigen Anforderungen bei der Rehabilitation nach einer Kreuzbandoperation, um eine optimale Heilung und Funktion des transplantierten Gewebes zu gewährleisten.